病历书写制度（门诊病历书写规定）

门诊管理制度（15）.门诊病历书写规定

文化体现，管理理念，工作准则

门诊病历书写规定

—、封面：

封面各项如实填写完整，不能缺项。如姓名、性别，年龄、职业、工作单位或地址，年龄应写当年实际年龄，下加年份，如30岁/ 1991,禁写“成”或不填。

二、扉页：

药物过敏史、既往史等应逐项填写完整。

三、病历记录：

（一）初诊患者，首次病史必须详细、字迹工整、页面整洁。

就诊日期：应写年、月、日，危重患者就诊时间应具体到时、分。通用病历应写明就诊医院。

病史：简单扼要，应包括主诉句，主要阳性病史和与鉴别诊断有关的重要阴性病史，过去史和家族史等在某些病中亦应写明，疑难患者现病史要求详细。

体格检查：记录阳性体征和重要阴性体征。急诊患者应有血压记录，发热患者应有体温，脉搏记录。

诊断：用中文或英文全文，如：乳腺癌、偏头痛等。

处理：如需作进一步特殊检查者应写项目名称，按要求填写各种申请单，化验单，报告返回诊室后应由医师抄写在病历上，必要时粘贴在病历后的粘贴页上。医师在汇总检查结果后，应书写处理意见。如需住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证； 如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。

处方：病历应写明药物名称，每次用量和每天用药次数，用中文或英文均可。

休息证明：如病情重确需休息者，应在病历上写上休息天数（中文大写，如休息叁天，休息伍天或壹周），详见“医疗证明书管理制度”。

随访：需随访者应写明随访时间，如一周后门诊随访。

医师应保管好自己的处方章，开具处方签、检查化验申请单、纸质医嘱单等医疗文书时 必须加盖清晰可辨的处方章，单纯签字无效，并对其负责。

实习医生书写病历应由本院医师修改和签章。

（二）复诊患者病历；病史中应写明上次就诊治疗后病情变化，如诊断有误应予修正，其余各项同初诊患者要求。

续用病历，应在新病历首页简要概括写上本病历记载的有关本病的病情概况（非本科者不写）。

四、会诊：

门诊患者如需他科会诊，应在病历上写明邀请科室和会诊目的，患者或家属重新挂号后前往指定科室依次就诊（急诊患者按急诊规定办理）。禁写“请眼科会诊”而无会诊目的，应写“请眼科会诊，了解眼底动脉情况及有无出血”等，应邀会诊科室应按会诊要求完成会诊内容并做好记录，如系本科患者应立即接收。