叶天士医案（叶天士医案一则读记）

*某，经漏不止，久风飧泄，人参 茯苓 木瓜 炒乌梅（当用血药）赤石脂 禹粮石（一味蛮涩大谬）

读记：

1，经漏不止导致阴液和津液的损伤，久风飧泄在伤阴耗津的同时还会导致气随津脱，此时的治疗关键在于要看到患者的病理矛盾包括两个方面，即一方面阴津不足，一方面还存在脾胃的元气受损，尽人皆知，如果按照常规性的治疗思维，阴津不足一定是要滋阴生津的，然滋阴生津之品一定是阴柔滋腻之味，不可忽略的矛盾焦点也正是此时治疗的关键的难点却在于阴津不足的同时还存在中气的虚乏，中气不足当然会导致中焦的运化功能也就是吸收能力大打折扣，纵然我们使用养阴之品，也无法越过中运虚乏不能吸收这个大关口而达到治疗目的，而且需要在养阴的同时还要想办法培补中气而使其恢复运化功能，但是培补中气之药又多温燥之品，温燥之品当然又会再耗此时不足之阴津，如何处理？实在令人颇费思量！

观叶氏用药即令吾辈眼前一亮，用人参茯苓乃叶氏所谓通补阳明之法，其处方思路传承于仲景之大半夏汤法，为什么叫通补阳明？我们知道，六腑以通为补，阳明以降为顺，然而寻常通降阳明之品类多苦寒沉降，于此时气津两伤之病理生理状态实为不侔，独叶氏从仲景大半夏汤中悟出此中三味，取人参以坐镇中州，缘自仲景用此每于汗、吐、下后（陈修园语），可以复气津于无何有之乡，然其性偏呆守，于脾虽益而于胃以降为顺者斯为逆矣，然若辅以苦味通降则当又恐刚刚建立之中气复又荡然无存，终于从东垣用补中益气汤从四君子汤化出独取三味而不取茯苓，以茯苓淡渗利于秋降而不利春生悟出，茯苓于甘平之中实有通降之功，最为关键者乃是于补中兼通而降，以为人参之辅弼而施于此，恰似无上之妙配，尤妙者在于更伍以乌梅、木瓜之酸，合人参之苦则酸苦涌泄可以有助于通降，合人参、茯苓之甘则酸甘可以化阴而复阴津，且酸性主敛，于此经漏久泄之体势，正堪其对；

徐在此反评曰：“当用血药”，真的令人大跌眼镜，殊未知有形之血不能速生，无形之气所当急固，良工愈疾不患津之伤而患阳（气）之亡，若于此气阴两损中气虚乏之时杂以血药之一派腥咸浊滞于津无益且于气则更令会其呆钝，无论你是止血还是补血可谓两不相宜而更其有害，实实不可取也！

后二味实乃仲景赤石脂禹余粮汤是也，《伤寒论》159条说：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”

从此条可以让我们医者看到什么暑是真正的临床实战，很多时候我们会看到一些医者的所谓医案无不脉证相合、药病相投而效如桴鼓，然而每于自己临证操笔却总每每屡投不应而常常自惭形秽而更加莫明所以，那么当我们从仲景的字里行间细细读去才会发现，我们医生始终是名凡人，虽若仲景乃千古之圣亦尚不能执一方而敢谓通破全局，仍需观其脉证知犯何逆而随证治之，即正所谓见招拆招，反复调整用方思路，方可达到最终的治疗目的，并且还要预设如若反复变招仍然未效更要另图他谋，如斯之婆心苦口而语重心长莫不令吾辈后学为之嘅然叹服，徐氏却在此评曰：“一味蛮涩大谬”，说明徐氏对于叶师之心法未能心有戚戚焉，一如前面所述，在酸甘化阴通补阳明之同时更有酸敛固脱之意，然毕竟味单力薄况一身而欲其兼数职，实恐其难堪大任，踌躇之间，予以赤石脂禹粮其固涩下焦，无论是经漏还是久泻，日久必致下焦滑脱失禁，正所谓针锋不二之良将，怎么能说是一味蛮涩呢？未能精读案例，不能洞悉其中之妙蕴而妄下评议，虽为一代名宿，亦不免令人齿冷，实不足为取之评也，学者当忽略滑过可耳。

2，此案中的人参、茯苓、乌梅、木瓜数味其实来源于叶氏名方人参乌梅汤（当然此方方名乃是吴鞠通根据叶氏医案整理后将之手订成方而泻入《温病条辨》中的），其组成为：人参、莲子、炙甘草、山药、乌梅、木瓜。吴氏将其命名后并谓此方为酸甘化阴法，原治久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳者，吴氏自注说：“此方于救阴之中，仍然兼护脾胃，若液亏甚而土无他病者，则去山药、莲子，加生地、麦冬，又一法也。”而将这个去山药、莲子加生地、麦冬的“又一法”的处方名曰加减人参乌梅汤，同样主治下痢，脉右数（暗示气他有热）、左细数（暗示阴液损伤而内热），面垢舌燥，白苔点点，肌肤甲错，左胁动者。张文选在《温病方证与杂病辨治》本方条下说：“由此两方可以看出，叶桂既有麦冬、生地与乌梅、木瓜配伍的酸甘化阴法，又有人参、炙甘草、山药、莲子与乌梅、木瓜配伍的甘酸化阴法，这两法同有有异”，“甘酸化阴法以补胃气健脾生津为重点，主治症见久痢、口渴、微渴等，虽有津伤，但胃气受损，脾不健运是其主要矛盾，故不用甘寒酸甘化阴法，而用此法的乌梅丸与参苓白术散的合法，可具体的称为甘温甘酸化阴法。”而前者“人参、炙草、生地、麦冬与乌梅、木瓜配伍组成的酸甘化阴法，胃津被劫、阴液大耗是其病机的重点，故初与复脉法次用酸甘化阴法，重在复阴津，本法是益胃汤与乌梅丸的合法，可具体的称为甘寒酸甘化阴法。”

对于张文选先生的上述论断和发挥，笔者读后获益良多，但对部分表述笔者却不敢苟同，比如其说人参、炙草、山药、莲子与乌梅、木瓜配伍的甘温甘酸化阴法乃乌梅丸法与参苓白术散法合法之论，笔者认为大方向没错，但却有失严谨，因为我们可以明白看到方中仅有人参、炙草、山药、莲子而并无茯苓，若硬将其认为是与参苓白术散合法有些失于武断臆测之嫌，为什么这样讲呢？

因为还有一张方中同样含有人参、炙草、山药、莲子，而且还有茯苓，而这张方就是出自于《和剂局方》的清心莲子饮，如果仅从药味组成的角度就认为是与某张方合方的话，倒不如说是乌梅丸与清心莲子饮合法更为恰切妥当，笔者如此，决非吹毛求疵或故意舞文弄墨，实在是因为我们中的处方与处方之间常常是差之一味而有天壤之殊、云泥之异，看似鲁鱼亥豕，实则区别及其主治实用大有不同，特别于临证之际，必须条分缕析而铢两悉称，决不可马虎混淆含糊不清，以致于以鹿为马来而为功败垂成，关乎医者之名事微而无足以计，然而关乎临证疗效之有无以及患者之安危则滋事体大，断断不可轻忽滑过而自我欺骗。