交通事故、意外伤害，常常对人类的生命造成严重威胁。由于此类患者病情危重、紧急，饱胃比例较大，继发休克较多，成功地做好围术期的救治工作是挽救患者生命的关键。今日，与大家分享一例严重创伤患者的围术期处理，希望对大家有所帮助。
作者：朱建光
单位：江西省安福县人民医院
病例摘要
基本情况
患者男，因“全身多处刀刺伤伴流血不止1 h”急入手术室，既往有高血压病史。
急诊查体
患者神志淡漠、脸色苍白、呼吸急促，血压（BP）72/41 mmHg，心率（HR）125次/分，血氧饱和度（SpO2）90%，右胸壁第二肋间处见5 cm伤口，深及胸腔。左侧季肋部约5 cm伤口，有大网膜脱出。右肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。右上腹见4 cm伤口，深及腹腔。右侧腰背部约6 cm的伤口。
急诊化验
急诊处理
?扩容抗休克。
?行急诊手术、双侧胸腔闭式引流术、剖腹探查术、肝破裂修补术、双侧膈肌修补术。
麻醉处理及手术过程
麻醉处理
?开放双上肢20 G留置针快速输注林格氏液。?右颈内静脉穿刺测中心静脉压（CVP）4 cmH2O，快速输注人工胶体。
?诱导后进行左桡动脉置管连续测动脉压。
?泵注0.05 μg/（kg·min）～ 0.10 μg/（kg·min）去甲肾上腺素提升血压。
麻醉诱导
?给予依托咪脂100 mg iv，舒芬太尼10 μg iv 瑞芬太尼罗库溴铵50 mg iv。
?1 min后可视喉镜下置入7.5钢丝导管，在距门齿22 cm处固定导管。
?接麻醉机予机控通气潮气量（VT ）400 ml，呼吸（R）12次/分。
麻醉维持
?术中给予2%~3%七氟烷维持。
?间断追加舒芬太尼和罗库溴铵。
?同时持续泵注去甲肾上腺素持血压。
?手术中输注悬浮红细胞4 U。
术中所见
?右上腹腹直肌外缘见一长约40 mm伤口，深及腹腔。
?肝下及肝周大量血凝块及积血，肝顶有一长约30 mm裂伤，活动性出血对应部位的膈肌裂伤长约35 mm。
?右肾下侧后腹膜稍有隆起，后腹膜小片破损，有少量渗血，触诊肾形态大致正常，未见有尿液流出。
?小肠有粘连未见损伤，大肠也未见损伤。
?探查左侧膈肌，发现左侧胸壁伤口经左肋膈角处进入腹腔，大网膜从伤口向外脱出。
?右侧胸腔引流约1100 ml血性液体。
术后CT
1. 右侧血气胸，右肺大部分压缩 。
2. 左侧少许血气胸，双侧创伤湿肺。
3. 右膈、右肝损伤术后改变。
4. 腹腔积液，少许游离气体。
5. 右胸腹部软组织损伤并少许游离气体。
返回手术
?右侧胸腔镜探查结果示：右中肺外侧段3.5 cm的贯通伤伴活动性出血，右侧胸腔内有大量血凝块，右下肺萎陷不张，右侧膈肌破裂处已行修补，胸壁贯通伤处无明显活动性出血。
?行部分肺叶切除术 肺修补术。
?行肺复张术。
?行胸腔闭式引流术。
术中情况
ICU处理及手术过程
ICU查体
?体温（T）36.5 ℃，HR 96次/分，呼吸频率（RR）21次/分，BP 100/62 mmHg，SpO2 98%（45%），CVP 5 cmH2O。
?全麻未醒，球结膜水肿。
?右侧胸部上下两个胸腔闭式引流管，见液面波动，均见少许血性液体流出。
?右侧胸壁可触及捻发感。
?左侧胸腔闭式引少许血性液体。
?双下肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音。
?右侧腹腔引流少量血性液体。
ICU检查
ICU诊断
全身多处刀刺伤并失血性休克
1. 双侧胸腹部贯通伤并双侧血气胸。
2. 右中肺叶贯通伤。
3. 双侧膈肌破裂。
4. 肝破裂。
5. 腹膜后损伤并血肿形成。
查房
查房后意见
?继续观察引流量及Hb变化。
?输注血制品。
?考虑患者有高血压病史，给予小剂量去甲肾上腺素支持（0.6 mg/h）。
?血培养（5天后回报结果阴性）。
?抗生素调整为美罗培南 利奈唑胺。
引流量（右下胸腔引流量偏多，继续观察引流量及Hb变化）
?右侧气胸基本排除，右肺上、中叶基本复张，右肺下叶不张，右侧胸腔积血稍增多，左侧血气胸基本好转，双侧创伤湿肺。
?右膈、肝脏密度不均匀，考虑呈术后改变。
?腹腔积液，少许游离气体。
?左侧一根肋骨骨折。
术中情况
?双腔支气管插管麻醉下先行胸腔镜探查，侧卧位胸腔镜探查过程有血氧下降中转剖胸探查。
?见第3前肋原骨折面及下肋缘肌层有活动性出血，胸壁外侧有一处浆膜裂伤处有活动性渗血，肺脏其它部位未见裂伤，膈肌伤处无出血。
?术中血压平稳维持在140~160/70~90 mmHg，HR 110 bpm左右。
?术中出血量1000 ml，尿量300 ml（4 h）。
?术中输红细胞4 U，血浆600 ml，冷沉淀20 U。
?术后返回ICU。
查房
术后生命体征变化与处理
病情变化前出入量统计
院内会诊
诊断：（1）全身多处刀刺伤合并失血性休克。（双侧胸腹部贯通伤合并双侧血气胸，右中肺贯通伤，肝破裂，双侧膈肌破裂，腹膜后损伤并血肿形成。）（2）多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏）。（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
处理：（1）采取无肝素化的连续性静脉-静脉血液滤过CVVH模式。（2）给予去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺，垂体后泵入氢化可的松。
会诊意见
病例回顾
患者全身多处严重刀刺伤合并失血性休克，经过液体复苏抗休克治疗后，实施了严重创伤患者手术麻醉及三次麻醉与手术（第一次行剖腹探查 肝破裂修补术 双侧膈肌修补术 双侧胸腔闭式引流术；第二次行右肺下叶部分切除术 修补术 右胸腔闭式引流术，第三次右侧剖腹探查止血术）。患者术中出现大量血水样痰、顽固性低氧血症、灾难性循环衰竭。心衰肺水肿处理无效，出现利尿剂抵抗，连续性肾脏替代治疗（CRRT）调节全身水电解质紊乱及酸碱失衡、内环境，效果不理想，大量血水痰同时出现顽固性低血压，大剂量容量复苏后，短暂的循环稳定之后心跳骤停。
右心功能受损一旦启动，机体将进入各种恶性循环，造成不可逆的血流动力学后果。
来源：中华医学会第27次全国麻醉年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
