作者：丁香人才

导读

上周卫生部卫生发展研究中心特聘研究员陈亚光为大家详细阐述了薪酬制度改革的目的，以及从公平理念重建、薪酬总量改革和薪酬形式改革这三方面讲解了薪酬制度改革的内容。

本周陈亚光教授将继续为大家讲解应该如何改革绩效工资，其中又包含了哪些具体内容呢？

绩效工资改革

绩效工资改革是目前绝大多数医院主要的薪酬改革内容，绩效工资改革不仅仅是改如何算钱，它包含了四大内容，一是分配原则设计，二是用什么方法算钱，三是二次分配，就是如何分到个人，四是考核。

一. 分配原则设计

其实这是整个绩效工资体系中最重要的部分，原则没有明确，无法选择方法，解决矛盾时无依靠。

原则一：就是多劳多得、优绩优酬、向贡献大和关键岗位倾斜，这个是无法回避的，具体化就是工作量多、收入多、质量高、给医院贡献大（结余多、药品材料成本低、声誉好）、岗位人才稀缺的，待遇就要高；

原则二：就是公平原则，要考虑科室的资源配置、要考虑需要政策保护的专业、要合理的设计差距、控制结果。

原则三：就是要结合医院中期目标、医保支付方式来设计方案。

原则四：要医护分开、分层支付（科主任、护士长由医院分配）。

原则五：不违背上级规定（医务人员个人收入不与经济收入挂钩）。

二. 「算钱」的方法

过去有一个误区，认为算钱的方法决定其他，其实算钱的方法是由医院的需求、医保支付方式决定的。目前有以下几种主要的方法，其主要目的和设计缘由给大家作介绍。

1. 全成本核算、收支结余按比例计算

这个方法是九十年代后期开始在医院作为科室核算奖金的，它是「以利润」为导向，鼓励科室创造更多的收支结余，对医院的发展、提高医务人员待遇起到了一定的历史作用，它的弊端是促使了医疗费用的快速增长，同时忽略医疗的行业特点，因为医院有专业或科室是低结余或者没有结余的，有专业是高结余的，这样导致像儿科、急诊科绩效工资就低，检验科等医技科室绩效工资增长就很快，明显不公平。现在这个方法逐步在淘汰。

2. 以服务项目价值计算的方法

医院一直是按服务项目收费，因此，每一个服务项目本身有它的价值，按项目价值计算绩效工资的方法也是目前一些医院采用的方法。最具代表意义的是美国的 RBRVS，它是根据单个服务项目本身实施的难易程度和成本消耗、操作者的培养成本以及过失风险几个要素设计点数，比如做一个胸腔闭式引流计 3.4 点，做一台肝癌切除计 83.62 点，然后每一点赋予点值，乘以总点数就是医生的薪酬。

美国的 RBRVS 点值是每年有微小改变，地区不同也不同，国内医院点值是根据医院自己情况计算出来的，会有些许差异。台湾的费率法类似，根据每个项目医生的贡献程度、项目消耗的成本多少以及收费标准，设计一个提取比例，不同的项目比例不一样，所有项目提取额累计就是医生的薪酬。这两个方法都是台湾的一些医院管理者引进大陆医院的，只不过在美国、台湾是计算到医生个人，而我们是计算到科室。这两个方法都能够体现医生的价值，但是容易刺激医生过度医疗，因为项目做的越多绩效工资就越多，另外点数的设计并不符合我们的国情。如果付费制度改革后以病种付费，这个方法就不适应了，因为一组病或者病种，付的费用限定了，你做的项目越多，费用越高，越容易亏损，因此就不能采取激励医生多做项目的方法。

3. 以预算为基础、以工作量为导向的分配办法

这个方法在目前改革过渡期间是相对比较合适的方法，简单的讲就是介于全成本核算与服务项目计价法之间的过渡办法。主要计算公式如下。

绩效工资=（有效收入、间接收入、合作收入全额或比例-可控成本）×预算比例

只要预算比例设计合适，就能解决公平、资源不等的问题，同时也能鼓励医务人员去争取有效收入而不过度激励单个项目。预算比例设计要注意以下几点①尊重历史水平，原则上做增量，②同类科室比例一致，③资源多的科室比例低于资源少的科室，④收入弱势的科室需要政策保护，如儿科、感染科、急诊科等。

即使实行了病种付费，我们只要加一个控制「开关」就解决了。这个开关就是「支付系数」。把预算出来的绩效工资乘以支付系数。

支付系数=病种（DRGs）支付额/实际发生额

下表是某二级医院支付系数计算案例。

分子是医保支付给科室的钱，分母是科室实际发生或者消耗的钱，如果支付的少，系数小于 1，算出的绩效工资就打折扣，如果实际消耗的少，支付的钱多，系数大于 1，算出的绩效工资就要增加。

4. 以病种分值为依据的方法

从各地支付制度改革试点情况看，不管是病种付费还是 DRGs 付费，基本上是把病种或病组赋予分值，然后付费时再计算分值单价。其实不同的病种（病组）分值已经体现了疾病的难易程度、资源消耗情况。医保支付费用是限定的，不以你实际发生的费用为依据，因此在计算科室或团队绩效工资时相对就简单些，只需要考虑总分值，实际支付的费用和实际发生的费用的差异用支付系数来解决。

临床医生（护士）团队绩效工资=科室病种（DRGs) 分值总量×绩效单价（医生、护士不同）×支付系数

医技科室绩效工资=科室工作量点数×绩效单价

医生（护士）绩效单价=全院临床医生（护士）绩效工资预算总额÷全院病种分值总量

医技绩效单价=全院医技人员绩效工资预算总量÷全院医技科室工作量点数总量

医疗组或者个人绩效工资=病种分值×科室绩效单价

医技科室个人绩效工资=工作量（岗位）点数×科室绩效单价

护士个人绩效工资=岗位点数×科室绩效单价

总之，病种（DRGs）付费后医院考虑的不再是如何多增加收费项目，而要转变思维方式、行为模式，考虑如何增加病种（病组）数量，如何按分级诊疗要求鼓励适合本医院规模的病种（病种），如何在病种（病组）内选择有效、简便、低成本的诊治方式。

三. 二次分配

绩效工资只是算出来给团队或科室，还需要分配到个人，个人的分配就需要根据个人的工作量、岗位因素来分配，可以根据科室具体情况把出院人次、手术、操作（或者岗位、班次）都量化，然后计分、算分值，分到个人。

比如外科医生，每出院一个病人计 1 点，这个病人如果还有手术、操作，都按规定标准计分，一个医生一个月点数是多少，全科医生总点数是多少都能计算出来。

医生个人绩效工资=科室医生总绩效工资÷科室医生总点数×个人点数

四. 考核体系

若要有合理的绩效薪酬，则必须伴随着相应合理、完善的绩效考核体系。将考核结果和医院的长期发展目标相结合，从而实现绩效管理的规范化、制度化。科学合理的绩效工资考核体系需要结合医院发展背景、经营状况以及薪酬管理等方面展开，并在此过程中保证有效的监督和科学的管理，只有这样才能调动员工工作的积极性和主动性。

考核体系包括了考核机构、工作职责、工作流程、考核指标设计、考核方案、考核评价办法以及考核结果的运用。考核机构主要是医院的职能科室，指标设计根据医院规模、需求、国家及地方指标的分解，重点还是结果评价，要量化才好与被考核的科室、个人挂钩。

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